OBJECTIVE: To examine the extent to which district health teams could reduce the burden of malaria, a continuing major cause of mortality and morbidity, in a situation where severe resource constraints existed and integrated care was provided. METHODS: Antimalarial drugs were prepackaged into unit doses in an attempt to improve compliance with full courses of chemotherapy. FINDINGS:Compliance improved by approximately 20% in both adults and children. There were 50% reductions in cost to patients, waiting time at dispensaries and drug wastage at facilities. The intervention, which tended to improve both case and drug management at facilities, was well accepted by health staff and did not involve them in additional working time. CONCLUSION:The prepackaging of antimalarials at the district level offers the prospect of improved compliance and a reduction in the spread of resistance.

OBJETIVO: Analizar en qué medida los equipos de salud de distrito podrían reducir la carga de paludismo, una causa importante y persistente de mortalidad y morbilidad, en una situación de grave escasez de recursos en la que se proporcionaba atención integrada. MÉTODOS: Se procedió a preenvasar los medicamentos antipalúdicos en dosis únicas con objeto de mejorar la observancia de los regímenes completos de quimioterapia. RESULTADOS: La observancia mejoró aproximadamente en un 20% tanto en los adultos como en los niños. Se registraron reducciones del 50% del costo para los pacientes, de los tiempos de espera en los dispensarios y de la cantidad de medicamentos desperdiciada en los centros. La intervención, destinada a mejorar el manejo tanto de los casos como de los medicamentos en los establecimientos, fue bien acogida por el personal sanitario, para el que no supuso trabajo adicional. CONCLUSIÓN: El preenvasado de antipalúdicos a nivel de distrito permitiría mejorar la observancia y reducir la propagación de la resistencia.

OBJECTIF: Examiner dans quelle mesure les équipes sanitaires de district ont pu réduire la charge du paludisme, une cause majeure de morbidité et de mortalité, dans une situation où les ressources étaient sévèrement limitées et où les établissements dispensaient des soins de santé intégrés. MÉTHODES:Les antipaludiques étaient préconditionnés en doses unitaires pour tenter d’améliorer l’observance de la chimiothérapie sur une cure complète. RÉSULTATS: L’observance a été améliorée d’environ 20% chez l’adulte comme chez l’enfant. On a observé une réduction de 50% du coût pour les patients, de l’attente au dispensaire et du gaspillage de médicaments sur place. L’intervention, qui tendait à améliorer à la fois la prise en charge des cas et la gestion des médicaments au niveau du dispensaire, a été bien acceptée par le personnel soignant et n’a pas entraîné d’augmentation du temps de travail. CONCLUSION:Le préconditionnement des antipaludiques au niveau du district permet d’envisager une amélioration de l’observance et une diminution de la propagation de la résistance.

Improving the quality of obstetric care is an urgent priority in developing countries, where maternal mortality remains high. The feasibility of criterion-based clinical audit of the assessment and management of five major obstetric complications is being studied in Ghana and Jamaica. In order to establish case definitions and clinical audit criteria, a systematic review of the literature was followed by three expert panel meetings. A modified nominal group technique was used to develop consensus among experts on a final set of case definitions and criteria. Five main obstetric complications were selected and definitions were agreed. The literature review led to the identification of 67 criteria, and the panel meetings resulted in the modification and approval of 37 of these for the next stage of audit. Criterion-based audit, which has been devised and tested primarily in industrialized countries, can be adapted and applied where resources are poorer. The selection of audit criteria for such settings requires local expert opinion to be considered in addition to research evidence, so as to ensure that the criteria are realistic in relation to conditions in the field. Practical methods for achieving this are described in the present paper.

La obstetricia fue una de las primeras especialidades en adoptar la práctica de las auditorías clínicas. El resultado es que se ha acumulado ya una considerable experiencia en todos los aspectos del proceso, incluidas las evaluaciones de la propia eficacia. Aunque las referencias a la práctica basada en la evidencia, la eficacia clínica y la calidad de la atención son ya frecuentes en los países en desarrollo, la contribución de las auditorías clínicas al debate es aún mínima. Definida como «el análisis sistemático y crítico de la calidad de la asistencia», una auditoría bien realizada tiene una doble función: no sólo permite controlar los cambios en apoyo de una práctica clínicamente eficaz, sino que, como instrumento didáctico, el proceso de auditoría puede servir por sí mismo como mecanismo de mejora. La mejora de la calidad de la atención obstétrica es un requisito clave para reducir la mortalidad materna allí donde ésta sigue siendo inaceptablemente alta. En la auditoría clínica basada en criterios, los clínicos acuerdan previamente una lista de criterios concisos para definir la asistencia de buena calidad, teniendo en cuenta los recursos disponibles. Ayudantes de auditoría sin título médico pueden entonces revisar las fichas de pacientes pertinentes y registrar si la atención recibida se ajustó a los criterios acordados. Los cinco pasos clásicos de un ciclo de auditoría son los siguientes: establecimiento de criterios, medición de las prácticas seguidas, retroinformación de los resultados y establecimiento de metas, aplicación de los cambios y reevaluación de las prácticas. La eficacia del ciclo puede evaluarse fundamentalmente atendiendo a la variación del porcentaje de complicaciones en que el manejo de los casos satisfizo los criterios definitorios de las prácticas óptimas. Los interrogantes que plantea la utilización de las auditorías basadas en criterios en los hospitales de distrito en los países en desarrollo estriban en si es factible realizar una selección de casos a partir de las definiciones internacionales, si es posible acordar unos criterios realistas para definir la atención de calidad, si se dispone de la documentación suficiente para evaluar si se han cumplido o no los criterios, si la retroinformación y el establecimiento de normas serán de utilidad, y si la calidad de la asistencia mejorará efectivamente. El proyecto descrito en este artículo aspira a responder a esas preguntas evaluando la viabilidad y eficacia de un ciclo de auditoría en cuatro hospitales de distrito, dos en Ghana y dos en Jamaica, usando el diseño de «antes y después» propio de las auditorías. El tipo de asistencia sometido a auditoría es la evaluación y el manejo en hospitales de distrito de las cinco complicaciones que más contribuyen a una alta mortalidad materna: hemorragias, infecciones genitales, eclampsia, ruptura uterina y parto obstruido. El objetivo de este artículo es documentar la feliz conclusión del paso 1, esto es, el establecimiento de criterios definitorios de las prácticas óptimas. Este primer y crucial paso fue llevado a cabo por el equipo del proyecto a lo largo de un periodo de seis meses. Consistió en una revisión estructurada de la literatura, a la que siguieron tres reuniones de expertos dedicadas a evaluar los criterios esbozados. Dichas reuniones se celebraron en Escocia, Ghana y Jamaica. Finalmente se acordó un conjunto de 37 criterios de definición de las prácticas óptimas para las cinco complicaciones potencialmente mortales, junto con definiciones de trabajo de los casos. Los criterios consisten en declaraciones sucintas de las prácticas óptimas, que han de reunir las siguientes condiciones: (1) ser pertinentes para el manejo agudo de una complicación una vez que haya surgido, (2) ser medibles a partir de las fichas de los casos, (3) consistir en prácticas básicas más que optativas, y (4) entrañar pruebas o tratamientos disponibles en los hospitales de distrito. Criterios válidos para los casos de hemorragia obstétrica potencialmente mortal, por ejemplo, son las afirmaciones «debe determinarse el hematócrito o el nivel de hemoglobina de la paciente», y «en el tratamiento de la hemorragia posparto se deben emplear oxitócicos». En este artículo se ha descrito el primer y crucial paso de un ciclo de auditoría basado en criterios. La feliz conclusión de esta fase sienta las bases para dar los siguientes pasos y para que la auditoría basada en criterios pueda un día facilitar la práctica obstétrica basada en la evidencia en los hospitales de distrito en el mundo en desarrollo.

L’obstétrique est l’une des premières spécialités à avoir adopté l’audit clinique. Une somme d’expérience considérable a été accumulée sur tous les aspects de cet exercice, y compris des évaluations de sa propre efficacité. Si l’on s’exprime désormais couramment en termes de pratique factuelle, d’efficacité clinique et de soins de qualité dans les pays en développement, l’audit clinique n’a guère fait avancer le débat. Défini comme « l’analyse systématique et critique de la qualité des soins », un audit bien mené a deux fonctions. Non seulement l’audit peut servir au suivi des changements à l’appui d’une pratique clinique efficace mais, en tant qu’instrument éducatif, il constitue aussi un mécanisme d’amélioration. La réduction de la mortalité maternelle là où elle continue d’atteindre des niveaux inacceptables passe par l’amélioration de la qualité des soins obstétricaux. Un audit clinique fondé sur un ensemble de critères suppose l’acceptation préalable par les cliniciens d’une liste de critères concis auxquels correspondent des soins de qualité, compte tenu des ressources disponibles. Des vérificateurs non médicaux peuvent ensuite examiner les dossiers des patientes concernées et noter si les soins dispensés correspondent aux critères convenus. Un audit se déroule habituellement en cinq étapes : établissement des critères, mesure de la pratique actuelle, communication des résultats et fixation des cibles, mise en œuvre des changements et, enfin, réévaluation de la pratique. L’efficacité du cycle se mesure principalement d’après l’évolution de la proportion des complications dont la prise en charge correspond aux critères de la meilleure pratique. L’hésitation à utiliser les audits fondés sur un ensemble de critères dans les hôpitaux de district des pays en développement vient de ce qu’on ignore si les cas peuvent être choisis sur la base de définitions internationales, s’il est possible de convenir de critères réalistes pour la qualité des soins, s’il existe une documentation adéquate permettant de déterminer si les soins correspondent aux critères, si les informations en retour et l’activité normative seront utiles et si la qualité des soins sera effectivement améliorée. Le projet décrit dans cet article tente de répondre à ces questions en évaluant la faisabilité et l’efficacité d’un audit effectué dans quatre hôpitaux de district - deux au Ghana et deux à la Jamaïque, par l’analyse « avant et après » propre aux audits. Les soins examinés sont l’évaluation et la prise en charge dans les hôpitaux de district des cinq complications principales responsables des taux élevés de mortalité maternelle : hémorragie, infection des voies génitales, éclampsie, rupture de l’utérus et dystocie. Cet article a pour but de fournir des informations sur l’achèvement de la première étape : l’établissement des critères auxquels correspondent la meilleure pratique. La réalisation de cette première étape essentielle a demandé six mois à l’équipe du projet. Après un examen systématique de la documentation pertinente, trois réunions d’experts, en Ecosse, au Ghana et à la Jamaïque, ont été organisées pour évaluer les critères qui en émergeaient. Un jeu de 37 critères pour la meilleure pratique a finalement été adopté pour les cinq complications potentiellement mortelles, en même temps que des définitions de travail des cas. Les critères sont des énoncés succincts des meilleures pratiques 1) qui conviennent pour la prise en charge d’urgence d’une complication une fois survenue, 2) qui peuvent se mesurer d’après les dossiers individuels, 3) qui sont des pratiques essentielles, et non facultatives, et 4) qui sont telles que l’examen et le traitement sont disponibles au niveau de l’hôpital de district. Exemples de critères pour les cas d’hémorragie obstétricale potentiellement mortelle : « établir l’hématocrite ou le taux d’hémoglobine de la patiente » ou « administrer des ocytociques en cas d’hémorragie du post-partum ». Cet article décrit la première étape déterminante d’un audit fondé sur un ensemble de critères. C’est sur la réussite de cette étape que s’appuieront les étapes suivantes, et c’est de cette réussite que dépendra la capacité des audits fondés sur un ensemble de critères à faciliter une pratique obstétricale factuelle dans les hôpitaux de district des pays en développement.